VIVA FINAL

受訓醫師 Marko 告訴我他們為即將舉行畢業考的醫學生辦了一個「臨床診斷學考前總複習」，我便帶著濃濃的興味兒參加了──學學臨床診斷的同時，也認識認識這裡的學生！

原來劍橋醫學生的畢業考包括：一份選擇題，一份問答題，一份公衛和醫法倫（醫學、法律和倫理）申論題，以及跑台考PE，而今天的目標就是複習跑台和醫法倫。對學生而言，這行程簡直是將近十二小時的馬拉松，由受訓醫師輪番上陣為學生提示重點、傳授技巧和猜題。其實之所以會選擇來英國實習，也是因為久聞他們 H&P (History taking and physical exam，問病史與理學檢查）教得相當紮實，今天可真正大開眼界，一切從他們的考試制度開始，可都讓我耳目一新：

首先，上級對這考試具有十分濃厚的興味。先說說我的考試經驗吧：在陽明，這種臨床診斷學的考試是擺在四年級，上下學期的期末各有一次。由於平時醫師們都很忙，沒空當考官，所以考試只能在星期六。那一天榮總的門診休診，正好拿來佈關：每一個診間佈一關，每關有一個假病人以及一位考官，都由駐院醫師擔任。可是在這裡，不但考官由主治醫師和教授出馬，病人更是直接自病房甚至社區裡請來，貨真價實，如假包換！

這還沒完，再說各關卡的內容吧。在陽明是按次專科來分：循環科、胸肺科、胃陽科、神經科、骨科、腎臟科、感染科、風溼科、精神科等等，每次八科十五站；你可以預期自己在各科會碰到什麼樣的病人：在心臟科，大概不出高血壓、心衰竭；胸肺科大概就是COPD（慢性阻塞性肺病）、肺炎等等，目標是讓學生學會各科中最典型最常見的病例。而這裡而這裡的分法是：心血管、呼吸、胃陽、骨科、中樞神經、周邊神經、皮膚、手、外科。學習目標主要是擺在觀察病人和蒐集線索，因此每一站會遇到的病人可並不侷眼於某一次專科，例如在心血管關卡，除了常考的屬於心臟內科的單純瓣膜疾病，還有可能遇到裝人工瓣膜（心臟外科）、僵直性脊椎炎（風溼免疫科）合併主動脈逆流之類的病人。更絕的是，跑關時病史只會簡單寫幾句在告示牌上，掛在病床尾端；醫學生不能問病人問題，只能看告示牌，並藉觀察和做理學檢查來得到診斷！（簡直是訓練偵探嘛！）由於學習目標如此不同，加上有真正病人的「加持」，院方所祭出的病例往往症狀十分明顯。偶爾也會有稀奇古怪的病例，舉例來說，有位愛迪生氏病（一種每三千萬人才有一人疾病）患者就剛好住劍橋，每隔一兩年就被請來「瞻仰」一番！

總的說來，一次經典的考試經驗可能像這樣：醫學生站在床尾，觀察病床四周的擺設，看到一支拐杖，接著向病人自我介紹，評估了週邊循環，並排除了一些可能的疾病，然後請病人脫下衣服，看到他胸口正中切開的手術疤；他把頭湊近病人的頸，觀察他的頸靜脈，然而就在這時他似乎聽到人工瓣膜開閉的聲音，於是醫學生的嘴角露出一抹微笑，迅速做完其他檢查，然後轉而面向考官，雙手背在身後，報告：「史密斯先生位看起來開朗和善的七十歲男性，沒有特別的病容，從他的手術疤以及我所聽到的聲音，我判斷他做過人工瓣膜置換術，此外他在心基部有個極細微的舒張早期的雜音，我判斷他目前仍有部份主動脈逆流。」這時，病人的下巴差點沒掉到地上，心想這學生怎麼如算命仙一樣神準！

當然，之所以稱為「經典」，表示並不能代表大部份的情況；受訓醫師們也不斷耳提面命：要表現得很專業，看起來像你已經做過好幾次了；即使你不確定自己在說什麼，也要說得好像真有那麼一回事。看來，世界各地的考試都是一樣的呀。那麼這裡的學生究竟程度怎樣呢？就我這幾天的初步觀察，他們對判讀實驗數據和醫學影像、以及在病房工作上可能沒有同期的台灣學生來得熟悉，但症狀學、臨床診斷學和心電圖還真學得十分「有模有樣」！此外，他們也很勇於發問和回答問題，這至少在自信上就先聲奪人啦。舉個例子，他們可以告訴你在評估週邊動脈時，各處動脈異常所代表的意義、背後的鑑別診斷，以及聽到主動脈逆流時還要懷疑哪些合併症，等等。有些典型的病例圖片一出現，他們馬上就能判斷出來（其中最教我吃驚的是：某張胸部電腦斷層一打出來，他們馬上就答：中胚層細胞瘤！）。或許只不過是因為這些東西恰好都在考試範圍內，不過這種從症狀學著手，整合不同疾病的教學，確實是台灣還比較疏漏的一塊。

午餐也十分有意思。你猜是找誰贊助？答案是──理財公司！這家公司有個部門專做醫師的生意，所以代價是給他們一個時段向我們這些「未來的醫師」做宣傳。比起台灣的醫院動輒找藥廠來贊助，這一著實在高雅得多！

今天我認識了新朋友賽門和溫斯頓，他們是從香港來的。有趣的是，雖然劍橋醫學生容納了各個人種，但是每個人種似乎還是傾向自己聚成小圈子──即使他們都是在英國長大的。這現象好像在華人特別明顯，不知是因為我跟華人互動比較多，所以觀察得比較細還是怎麼的。

其他的蒐奇發現：

．英國女學生也會在上課挖鼻孔。